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1.1 Consultas y revisiones ginecológicas

Desde un enfoque basado en la medicina preventiva, las revisiones ginecológicas deben realizarse de forma periódica (anualmente) y a partir del inicio de las relaciones sexuales y, además, siempre que la mujer identifique algún síntoma relacionado con el aparato urogenital y  las mamas. En el transcurso de una  visita se abre y  completa la historia clínica,se realizan diversas exploraciones como la observación de los genitales con valvas o espéculo vaginales ( a simple vista o con aumento óptico mediante  colposcopia), el tacto bimanual de los órganos genitales internos y pélvicos ( útero,trompas y ovarios,intestinos) y de las mamas y la toma de citología cervico-vaginal. Según la necesidad del caso se podrán efectuar exámenes complementarios como la ecografía abdominal y transvaginal, densitometría ósea, mamografía, ecografía mamaria o diversas análíticas.

Historia clínica

recoge datos aportados por la paciente sobre sus antecedentes familiares, médico-quirúrgicos y gineco-obstétricos (menstruación,partos,abortos,enfermedades ginecológicas etc.) y sobre sus actuales molestias o síntomas.

Exploración ginecológica

permite valorar mediante  observación el aspecto de los órganos genitourinarios exteriores (vulva con labios genitales y clítoris, uretra, vagina y cérvix o cuello uterino)  y mediante el tacto o palpación bimanual el tamaño y consistencia de los órganos genitales internos (útero , trompas de Falopio y ovarios),además de la vejiga e intestinos.

Microscopia

La observación microscópica del exudado vaginal (frotis en fresco) permite identificar de inmediato algunos microorganismos causantes de infecciones de la vulva, vagina y cuello uterino. Los más frecuentes son hongos, tricomonas, cocos etc. Determinados microorganismos precisan de un cultivo posterior de la muestra, que será remitida a un laboratorio para este efecto.

Colposcopia

Posibilita la observación de lesiones (macroscópicamente no visibles o de difícil valoración) de la vulva, vagina y cuello uterino mediante diferentes aumentos ópticos.

Citología

recoge, de forma indolora con un espátula o escobilla, células descamadas de la pared vaginal (saco posterior del fondo vaginal) , del cuello uterino en su parte exterior (exocérvix) e interior( endocérvix, canal cervical)  y  en determinados casos también de la cavidad uterina (citología endometrial), para su posterior estudio microcópico por un citólogo.

Ecografía

es una técnica basada en las ondas de ultrasonido, que utilizando diversas sondas (abdominal, transvaginal, lineal etc.) permite identificar en un monitor imágenes  de los órganos pélvicos y las posibles patologías (útero, trompas, ovarios, vejiga e intestinos).

Pruebas y análisis complementarios

recogen muestras de sangre, orina y fluidos corporales para analizar utilizando diversas técnicas de laboratorio. Destacan entre ellas las pruebas hormonales (hormonas sexuales de los ovarios y de la hipófisis), los marcadores tumorales (del cáncer de ovarios, de útero y de mamas), la serología que detecta enfermedades actuales o pasadas (Hepatitis B y C, Rubeola, Toxoplasmosis, HIV/SIDA, Sífilis, etc.), los cultivos para identificar microrganismos, la hematología (hemograma) y la bioquímica.

 

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Colposcopia

La colposcopia se realiza con un instrumento llamado colposcopio, que utiliza lupas de diferentes grados de aumento para observar los órganos genitales externos de la mujer (vulva, vagina y cuello uterino). De esta forma, se identifican lesiones no visibles a la inspección directa.
En caso necesario se practican biopsias “dirigidas” por colposcopia.

La colposcopia es un método complementario a la citología cervico-vaginal que facilita  la interpretación y valoración de las citologías anormales o atípicas y su correspondiente seguimiento.

Las imágenes que se obtienen con la colposcopia permiten realizar un diagnóstico morfológico, pudiendo diferenciar entre hallazgos normales , lesiones benignas y lesiones sospechosas de malignidad.

 

 

Citología

La citología ginecológica es una técnica de rastreo y diagnóstico precoz de las lesiones precancerosas y cancerosas del cuello uterino y del endometrio (mucosa uterina).

Tras introducir un espéculo en la vagina,se recogen mediante pequeñas espátulas, torundas o escobillas y de forma indolora, células descamadas del fondo vaginal y cuello uterino y en algunos casos, también de la cavidad uterina a través del canal cervical. A continuación se extiende el material extraído en un cristal portaobjetos o en un medio líquido  para su posterior valoración microscópica por parte de un citólogo.

Es recomendable realizar la toma después de la menstruación y sin que haya habido tratamiento o lavados vaginales previos. Se realiza sin ningún tipo de preparación adicional.

La citología no se debe confundir con la biopsia, que extrae un fragmento de tejido y puede requerir en algunos casos de anestesia local.

El diagnóstico citológico "positivo" (con sospecha de malignidad) debe ser confirmado mediante una biopsia en algunos casos dirigida por colposcopia y será el estudio microscópico del tejido extraído (diagnóstico anatomo-patológico o histológico) el que dará un diagnóstico definitivo.

La citología también permite sospechar, debido a determinadas alteraciones celulares, la presencia del virus del papiloma humano (VPH), siendo esta, también en mujeres jóvenes, la principal causa del cáncer de cuello uterino .  Se deberán realizar analíticas complementarias en la misma muestra o en otras posteriores, para confirmar la presencia de esta infección en la mujer (detección y tipificación del VPH) .

La citología posibilita además,aunque no es su principal objetivo, un diagnóstico hormonal   y un diagnóstico bacteriológico:

  • El diagnóstico hormonal: Valora el aspecto y tamaño de las células en las diferentes fases del ciclo menstrual, ayudando a identificar trastornos hormonales.
  • El diagnóstico bacteriológico: Permite identificar la microbiota vaginal ( microorganismos como lactobacilus o flora de Doederlein, haemophilus, cocos, hongos y cándidas, tricomonas, protozoos etc.) y detectar otras infecciones.  

 

 

Ecografía

La ecografía o ultrasonografía realiza un diagnóstico de imágen y se basa en una tecnología que emite ondas de ultrasonido a través de una sonda o transductor hacia las diferentes zonas del cuerpo humano y que recoge a continuación los ecos que rebotan de los tejidos y los traslada al ecógrafo, que los procesa digitalmente y expone en una pantalla o monitor.

Existen diferentes sondas adaptadas a su función como la abdominal,vaginal y lineal ,utilizadas en la ginecología y obstetricia .

 

Ecografía ginecológica:

Posibilita el diagnóstico de alteraciones morfológicas del útero (procesos benignos y malignos en el cuello, cuerpo y endometrio ), de las trompas de Falopio, de los ovarios (tumores benignos como quistes y malignos) y otras como la enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) y la endometriosis.

Utiliza preferentemente la sonda transvaginal de alta frecuencia Es hoy indispensable en el diagnóstico de las enfermedades ginecológicas y forma parte del equipamiento necesario de una consulta especializada.

Ecografía obstétrica

Permite diagnosticar la evolución normal del embarazo y las patologías del saco gestacional, embrión, feto, saco amniótico, cordón umbilical y placenta. Es además importante en  el seguimiento del aborto incompleto, en el embarazo ectópico y en la interrupción voluntaria del embarazo. Utiliza en el primer trimestre de gestación la sonda transvaginal y a partir del cuarto mes preferentemente la sonda abdominal.

Ecografía 3D y 4D

Es una ampliación de la ecografía convencional (plana o bidimensional) aportando el tercer plano para posibilitar una evaluación volumétrica (tridimensional) de las imágenes.

La ecografía 4D consiste en la trasmisión de las imágenes tridimensionales en movimiento (tiempo real).

Indicaciones en ginecología:
  • Malformaciones uterinas.
  • Patologías de la cavidad uterina.
  • Quistes y tumores ováricos.
Indicaciones en obstetricia:
  • Visualización tridimensional del feto.

Eco-Doppler

La ecografía Doppler amplia la técnica convencional de ecografía permitiendo visualizar la vascularización de los órganos pélvicos y sus patologías mediante los flujos sanguíneos.

La ecografía Doppler utiliza el efecto Doppler que es producido por las ondas sonoras con respecto al observador, según e acerquen o alejen de él (como la sirena de una ambulancia que suena mas agudo cuando se acerca y más grave cuando se aleja).  Éste fenómeno se representa gráficamente en un espectro que aparece en el monitor y también acústicamente mediante altavoces, produciendo un sonido pulsátil.

La mayoría de los ecógrafos de última generación incorporan también el Doppler Color que visualizan los flujos sanguíneos en color (gama de rojos y azules). También permiten emitir y receptar las ondas de ultrasonido de forma continua o con impulsos (Doppler continuo, Doppler pulsado).

La ecografía Doppler Color y Pulsado sirve para evaluar tanto la normalidad de los flujos sanguíneos en los órganos pélvicos como la aparición de vascularización en masas tumorales.

Se evalúan el ciclo menstrual, la ovulación ( diagnóstico de esterilidad), diferentes procesos benignos (como endometriosis, quistes en ovarios, enfermedad pélvica inflamatoria, hidrosálpinx, síndrome de congestión ovárica, torsión ovárica, miomas, etc.) y  malignos (cáncer de endometrio, sarcoma uterino, cáncer de ovárico, etc.).

La evaluación sistemática y seriada de los tumores sólidos y quísticos mediante Eco-Doppler Color, mejora el diagnóstico, ayudando en la decisión médica de continuar en el seguimiento o derivar a la paciente para realizar laparoscopia o laparotomía.

 

 

Ecografía mamaria

La ecografía mamaria es una técnica que utiliza las ondas de ultrasonidos, emitidas y recepcionadas por un transductor (sonda), permitiendo visualizar imágenes de las mamas en un monitor.

La ecografía mamaria es solo un método complementario de la mamografía en el cribado del cáncer de mama y debido a su inferior capacidad diagnóstica no la debe substituir, ya que no detecta lesiones menores de 5-10 mm ni permite diferenciar con certeza la benignidad o malignidad de nódulos sólidos . Aumenta sí la especificidad de la mamografía en la valoración de bultos o nódulos, permitiendo diferenciar entre un tumor sólido y un quiste (tumor benigno que contiene líquido). También introduce una mejora en el diagnóstico de los nódulos en mamas densas (tejido muy compacto) o juveniles de alto predominio fibroso.

La ecografía mamaria se utiliza como seguimiento de hallazgos patológicos benignos entre 2  mamografías y además como guía en la realización de técnicas de diagnóstico como

La ecografía mamaria es inocua según numerosos estudios y se utiliza sin realizar  mamografía previa  en gestantes (en quienes la mamografía está contraindicada por el riesgo fetal asociado a la radiación) y en mujeres jóvenes con sintomatología no  sospechosa de lesiones malignas (en caso de que no sea así, se realiza mamografía).

 

Punción / Aspiración con aguja fina (PAAF)

La PAAF es una técnica diagnóstica que consiste en la punción de una lesión o nódulo mamario y la extensión del aspirado en un cristal portaobjetos o medio líquido para su posterior tinción y valoración microscópica por un citólogo (anatomo-patólogo).

En caso de lesiones no palpables, es necesario utilizar  técnicas  adicionales (punción ecoguiada, punción con mamografía, punción con estereotaxia) para conseguir realizar correctamente la punción y aspiración.

El informe citológico permite realizar un diagnóstico de hallazgos benignos ( p. ej. quistes) o de sospecha de estadios precancerosos o cáncer. Aunque la fiabilidad diagnóstica de la PAAF es relativamente alta (82 al 90%), es necesario realizar una biopsia (biosia con aguja gruesa o biopsia quirúrgica) para confirmar el diagnóstico sospechoso mediante un estudio anatomo-patológico del tejido extraído.

 

 

Pruebas hormonales

Las hormonas son sustancias que se producen en los órganos endocrinos, pasando directamente al torrente sanguíneo. Actúan sobre numerosas funciones del organismo (aparatos digestivo, respiratorio, urinario, reproductor, etc.).

En la mujer, las hormonas sexuales tienen un papel determinante en el desarrollo corporal y la función sexual y reproductiva, por lo tanto, su cuantificación y analítica, por medio de variadas técnicas de laboratorio, permite diagnosticar patologías relacionadas de forma eficaz.

Las hormonas sexuales se producen en los ovarios, en la placenta durante la gestación, en la glándula pituitaria (lóbulo posterior de la hipófisis) y en menor grado en las glándulas suprarrenales. Estas hormonas regulan los procesos de desarrollo corporal de la niñez a la edad adulta y el correcto funcionamiento de la capacidad reproductiva.

Las principales hormonas que se analizan para detectar patologías relacionadas con la función sexual y reproductiva en la mujer son:

  • FSH: Hormona estimulante del folículo ovárico (generada en la hipófisis)
  • LH: Hormona luteinizante (generada en la hipófisis)
  • PRL: Prolactina (generada en la hipófisis)
  • Estradiol: Estrógeno (generado en los ovarios)
  • Progesterona: Generada en los ovarios y en la placenta.
  • Testosterona:  Generada en las glándulas suprarrenales, aunque además es un metabolito del progestágeno.
  • HCG: Gonadotrofina coriónica humana ( generada en la placenta)
  • DHEAS: Andrógeno (generado en las glándulas suprarrenales).

 

Marcadores tumorales

Son sustancias de carácter bioquímico que se asocian a la presencia de un tumor, resultando identificable en los fluidos biológicos (como sangre, orina, líquido del peritoneo o de quistes, etc.).

Aunque en algunos marcadores tumorales existen una correlación entre el nivel del marcador y el volumen tumoral, su valoración es solo complementaria y debe ser asociada a otros métodos diagnósticos (ecografía, tomografía axial computerizada o TAC, Resonancia Magnética o RM, biopsia diagnóstica con estudio anatomopatológico, etc.). Por lo tanto más que para determinar el diagnóstico, la principal utilidad de los marcadores tumorales es la monitorización de la respuesta al tratamiento.

Entre los principales marcadores utilizados en el cáncer ginecológico destacan:

  • B-HCG (Gonadotropina coriónica), detecta la enfermedad trofoblástica gestacional (que incluye la mola parcial, mola invasiva, el coriocarcinoma y el tumor en el lugar de implantación placentario) con alta especificidad.
  • AFP (Alfa fetoproteina), detecta el cáncer de ovario con alta especificidad además de detectar el cáncer de cérvix y endometrio con baja especificidad.
  • CA-125 , es un antígeno tumoral que detecta el cáncer de ovario y de endometrio con una especificidad media.
  • CA-19.9 , detecta cáncer de ovario con especificidad media.
  • SCC (Antígeno asociado a carcinoma escamoso), detecta cáncer de cérvix, vagina y vulva con especificidad media.

Los marcadores más sensibles y de mayor especificidad en el uso clínico son: CA-125, el B-HCG y el CA-19.9.

 

 


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